調査／実験実施許可申請書フォーム （※の項目は必須入力です。）
■申請日※	2005 年 11 月 10 日
■申請者（実施責任者）氏名※
■職名※	博士課程後期 （「そのほか」の場合は下記備考欄に記入）
■電話番号※
■メールアドレス※
■指導責任者氏名
■指導責任者職名	教授 （「そのほか」の場合は下記備考欄に記入）
■指導責任者電話番号
■指導責任者メールアドレス
■調査／実験の種別※	実験
■調査／実験名※
■実施期間※	自 2005 年 12 月 01 日 至 2005 年 12 月 20 日
■調査／実験の概要 1. 目的・趣旨※	運動刺激を知覚しているときには、その刺激の大きさ依存して、大脳皮質ＭＴあるいはＭＳＴ野のニューロンが活性化すること予想される。ヒトのＭＴ野やＭＳＴ野は大脳皮質表面に露呈しているので、近赤外光スペクトロスコピィによる測定を行い、それらの領域の賦活量と刺激のサイズの関数関係を明確にすることを目的とする。
2. 内容・方法※	安全性が広く確認・保証されているＨ社製(実際の申請の場合にはメーカー名や製品名等を明記すること)の近赤外光スペクトロスコピィ（NIRS100）を非侵襲的脳活動計測に用いる。実験参加者は、専用の帽子をかぶることにより、NIRS100のプローブを後頭葉から側頭葉にかけて装着し、暗室中で、運動刺激を観察し、その運動方向やスピードの変化について反応キーを押すことによって答える。実験者は、NIRS100の操作の講習を受けた心理学専攻分野の大学院生が務める。実験の所要時間は、インフォームドコンセントや実験手続きの説明を含めて、約35分の予定である。実験場所は、東北大学心理学研究室シールドルーム（307）室。
3. 対象者とその決定方法※	東北大学文学研究科の大学生・大学院生男女約20名を予定し、ポスター等によって広く募集を行う。下記に示すようにインフォームドコンセントに関する配慮を十分行い、所定の実験参加同意書に署名を得た上で、実験に参加してもらう。今回は比較的短時間の実験であるので、謝礼の支給は行わない（謝礼を支払う場合には概算額を記すこと）。
4. 結果の公表（予定）※	2006年4月からデータ解析に取りかかり、2006年８月に日本基礎心理学会でデータの一部を発表予定。実験参加者のデータは平均化して提示されるので、個人名が公表されることは無い。
5. 終了後の資料（調査票、実験記録等）の処置※	終了後の資料（調査票、実験記録等）の処置： 　近赤外光スペクトロスコピィ（NIRS100）のデータは保存するが、実験参加者連絡先などの個人情報は、本実験プロジェクトが完了した時点で、破棄する。
6. 費用の出所※	※費用の出所については正確に記述願います。 例１　運営費交付金の場合：○○講座運営費交付金 例２　科学研究費の場合：種目・研究代表者・課題番号 例３　財団法人等研究費の場合：財団等名称・研究代表者・研究課題
■内規第2条にかかわる特記事項	実験の概要、特に測定装置である近赤外光スペクトロスコピィ（NIRS100）の安全性や、運動刺激の内容について、詳しく忠実に記述した説明書を用意し、インフォームドコンセントに十分な配慮を行い、実験参加同意書に署名を得た上で、実験を行う。 <BR>　また、実験中、体調に変化が生じたり、眼の疲れなどを感じたときには、自由に実験を中断・中止できることを伝え、確認する。 <BR>　実験後に、感想や体調について聴いたり、実験に対する質問を受け付けるなどのディブリーフィングを簡潔に行う。実験参加者のデータは平均化して提示されるので、個人名が公表されることは無いことなど、個人情報保護に関する説明も明確に行う。
■実施許可証明書の要・不要※	１．要
■備考	特記なし。
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